Pagos Directos y Reembolsos en el Seguro Médico


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¿Cuál es la diferencia entre los Pagos directos y los Reembolsos?


¿Cómo funciona la póliza de seguro y cómo recibiré las prestaciones y pagos prometidos? Las pólizas de seguro médico funcionan de dos maneras: pago directo o reembolso.

¿Qué es el Pago Directo del Seguro Médico?


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Es cuando el hospital factura directamente al seguro la hospitalización del asegurado. Esto se consigue mediante acuerdos entre la aseguradora y el hospital, en los que el hospital pide el consentimiento de la aseguradora para financiar al asegurado durante la hospitalización, y la aseguradora paga entonces el coste.


La aseguradora emite una carta de autorización en la que detalla los gastos que permite y cubrirá, así como los que debe cobrar al asegurado, incluyendo la franquicia y el coseguro aplicables. El asegurado solo será responsable de la franquicia y el coseguro, así como de los gastos no asegurados.

¿Cuál es la definición de Reembolso del Seguro Médico?


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El reembolso, en cambio, consiste en que el asegurado incurre en gastos y luego solicita el reembolso a la aseguradora con los trámites, formularios y facturas necesarios a nombre del tomador o asegurado. Posteriormente, la aseguradora autoriza y paga el reembolso, transfiriendo los fondos a la cuenta del asegurado, manteniendo la franquicia y el coseguro correspondiente.


Algunos gastos, como los medicamentos o los gastos no relacionados con la enfermedad, también serán deducidos por la aseguradora. Según el tabulador contratado con la póliza, también puede tabular los gastos médicos, como los honorarios de consulta, para pagar hasta el máximo.

¿Es posible efectuar el Pago directo y el Reembolso en la misma solicitud?

Por supuesto que sí. De hecho, es muy común que el asegurado sea operado en el hospital y al ser dado de alta aplique el pago directo, pagando únicamente el deducible y el coaseguro.

Posteriormente, los gastos realizados antes y después de la hospitalización y que estén directamente relacionados con la enfermedad, como estudios, pruebas de laboratorio, consultas, medicamentos, serán reembolsados a través del proceso normal, con una diferencia: ya no se cobrará el deducible, pues ya se ha pagado en el hospital.

¿Cómo puedo tramitar un Reembolso?


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No se preocupe, si contrata a un Agente de seguros competente, este podrá aclararle claramente el procedimiento para elaborar un reembolso, los papeles que debe rellenar su médico, los que debe rellenar usted y los documentos que debe adjuntar (facturas, resultados de pruebas, declaración del hospital, receta médica).


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